这病说来就来，毫无征兆：患者肺部、膀胱或几乎任何部位发生感染，免疫系统便过度反应，有时剧烈到足以致命。

这种病症叫做败血症，有时也称脓毒症或感染性休克。而数据显示，马萨诸塞州的病例数正以惊人速度增长。

但，真是这样吗？

根据该州初步数据，截至2025年9月的一年中，马萨诸塞州因败血症住院的人数已超过4.2万，自2010年以来增长超过三倍。至少从2019年起，败血症已成为该州第三大住院病因。

部分增长可能源于医学界对该病的认知和诊断水平提升。但专家、保险公司甚至部分医疗机构指出，另一个解释更关乎现代医疗体系的现状，而非真实的医疗威胁：医院与保险公司之间围绕账单展开的博弈日益复杂化，双方都在运用人工智能等科技手段维护自身利益。

保险公司指责医院倾向于按患者症状可能对应的最严重、最昂贵的病情进行计费。医院则辩称，必须优化账单以应对保险公司日益增长的拒付率。无论孰是孰非，专家指出这种做法推高了医疗成本，却几乎未给患者带来实质益处。仅败血症一项，就可使医院提交的每张账单增加数千美元。

“美国的医疗支付体系制造了一场游戏，而人们学会了如何玩游戏。这场游戏的核心就是增加收入，”医疗保险和医疗补助服务中心前主任、医疗改进研究所前所长唐·伯威克表示，”但现状已严重失控。”

伯威克指出，计费操作是推高医疗成本并造成浪费的核心因素之一。保险公司将更激进的计费方式列为支出上涨的推手之一，这导致医疗保险保费持续攀升，家庭、雇主乃至许多城镇都难以承受。

保险公司和部分专家称，医院正利用工具和第三方服务仔细审查病历，提交能让患者病情看起来尽可能严重的计费代码。

而病情越严重，支付金额就越高。

“医疗服务提供者通过改变编码方式最终获得更高支付，但提供的护理质量并未提升，”马萨诸塞州蓝十字蓝盾保险公司的首席精算师迈克尔·格雷里表示，”这仅仅是文档操作。”

医院方面则回应，收费金额完全反映了所治疗的疾病和提供的护理；此外，在运营成本日益高昂的环境下，使用这类工具尽可能获取收入是必要的，同时也是为了对抗保险公司越来越多地使用AI拒赔的做法。

“支付方与提供方之间的紧张关系从未如此严峻，未来几年可能会更糟，”麻省大学纪念医疗中心首席执行官埃里克·迪克森博士坦言。

面对预算短缺，麻省大学医疗系统去年削减了部分服务，并与蓝十字保险就新费率展开激烈谈判，一度使20万患者面临无法就医的风险，最终才达成协议。

“为什么会这样？因为医疗服务提供者在亏损，”迪克森补充道，”当你开始亏损，就会寻找任何可能的利润来源以重回正轨。其中一个来源就是确保为所有可编码的项目进行恰当编码。”

许多人迅速指出，这种做法大多不构成欺诈。以血钙水平为例：过去，患者血钙偏低可能只是临床医生之间讨论和观察的事项。但借助记录诊疗过程的AI工具，或审查这些记录并仔细分析病历的技术，该实验室指标现在可被标记为低钙血症用于计费，从而增加报销金额。

有时，甚至索赔单上诊断结果的排列顺序也会改变报销金额。尽管基础护理可能并未改变，但就诊账单金额却可能大幅增加。

马萨诸塞州蓝十字蓝盾保险公司高级顾问马修·戴指出，败血症是最典型且最昂贵的例子——诊断为败血症的医院病例，平均每笔索赔金额比单纯感染高出1万美元。

而且，不仅限于败血症。戴表示，蓝十字的分析显示，患有支气管炎或哮喘的患者现在常被计费为肺水肿或慢性阻塞性肺疾病。剖宫产现在更频繁地与其他并发症（如产后出血性贫血——一种通常表示严重失血的危重状况）一并计费。

由行业协会编制的蓝十字蓝盾保险计划中一组 maternity admissions 的商业计费数据显示，截至2025年初的近三年期间，编码为急性产后出血性贫血的病例比例增加了超过三分之一，达到总入院人数的9.3%。

尽管诊断更为严重，患者并未接受更密集的服务。许多被标记为该诊断的患者并未接受输血；事实上，同期输血率保持相对稳定。

报告指出，仅在所分析的医院中，急性产后出血性贫血编码的增加就为这些蓝十字保险公司带来了约2200万美元的 maternity admissions 成本增加。

如果患者的病情确实比过去更严重，所有医院都应统一按更严重的病情计费。但蓝十字高管表示，更高的报销发生在那些有资源投资新技术的医院系统中。此外，研究也显示，营利性医院比非营利性医院更快地采用了最激进的计费做法。

医疗保险公司已经感受到这种更激进计费方式的影响。该州最大的保险公司马萨诸塞州蓝十字蓝盾报告去年运营亏损3.805亿美元，并进行了买断和部分裁员。据该保险公司称，其上涨的费用中约三分之一归因于更高强度的医疗服务。虽然部分原因可能是人们需要更复杂的护理或在更昂贵的地方接受治疗，但该保险公司表示，部分增长 simply due to billing practices——金额高达数千万美元。

心脏病和败血症的高额索赔也推高了Point32Health的支出，该公司同样报告去年运营亏损3.01亿美元，并近期进行了裁员。

戴表示，虽然计费操作不是医疗支出上涨的主要原因，但它是”一个重要的推手”。

这一趋势令保险公司感到恐慌，他们担心当所有医院都开始使用这项技术，并将其应用于更广泛的诊断时，会发生什么。

从医生的角度来看，重点是治疗患者，而不是每一步能产生多少收入，布莱根妇女医院的急诊医生杰里米·福斯特博士表示，他曾撰写过关于败血症政策的文章。

福斯特说，虽然医院内的编码专家可能会要求医生以最大化报销的方式记录就诊情况，但最终医院是为其提供的护理获得报酬。例如，对于一名心率快且不规则的患者，医生可以简单地通过记录所开药物来总结就诊情况，也可以做更详细的记录，反映为急需患者提供35分钟重症护理的过程。

“在两种情况下，患者都得到了他们需要的。在一种情况下，医院得到了更多钱。记录我所做的是错的吗？”福斯特说。

但许多患者可能并未意识到这种情况正在发生。而且，偶尔这种编码操作最终也会让他们付出代价。

医疗保健行业的一位高管讲述了她自己因长期健康状况而面临更激进计费的个人经历。这位要求匿名以避免报复的高管表示，大多数冬天她都会因持续咳嗽和感冒而被开具吸入器和止咳药。

但后来有一年，她试图购买长期残疾保险却被拒绝：保险公司称她的医疗记录中有慢性阻塞性肺疾病的诊断，这是一种她并未被明确诊断过的肺部炎症性疾病。

她向她的初级保健医生质疑这一诊断，医生同意她并没有慢性阻塞性肺疾病。她怀疑要么是编码专家，要么是审查她就诊录音的技术工具，将她的疾病归类为能找到的最严重诊断。

现在，她拒绝让她的就诊过程被录音，但为其他不了解这一趋势的患者感到担忧。

尽管如此，关于计费操作是否反映了其他因素——例如美国人口是否确实病情更重——仍存在一些争论。

Point32Health医疗事务副总裁、执业医师赫曼特·霍拉博士承认，更密集的编码导致了高支出。但他也表示，账单更高是因为患者普遍病情更重，并且接受了更多服务。

然而，卫生政策委员会2019年的一项分析发现了一些证据表明情况并非如此。例如，分析发现最严重的慢性阻塞性肺疾病病例急剧增加。尽管这些患者被记录为病情更重，但他们的住院时间更短，对重症监护的需求也有所下降。尽管如此，最高级别严重程度的增加 effectively doubled the reimbursement for each admission。

类似的问题也围绕着败血症的增加。

哈佛朝圣者医疗保健研究所败血症流行病学和预防研究中心的主任陈宇·李博士，十多年来一直在研究败血症在全国和全球范围内的增加。一方面，败血症和脓毒症是模糊的诊断，缺乏一致的定义。部分增加可能是由于更好的识别和认识，这可以导致更密切的监测和更快的医疗反应。

但李博士也领导了一些研究，对此作为唯一解释提出了质疑。虽然败血症的索赔更多，表明其急剧增加，但李博士表示，来自电子健康记录的临床数据显示，败血症的发病率更为稳定。

“我们并不是说败血症不是问题。它是一个大问题。我们在医院里经常处理它。它是发病率和死亡率的主要原因，”李博士说。”但在理解趋势方面，已经很清楚我们看到的是疾病发病率的真实激增，而是更好的识别、增强的诊断以及增强的编码。”

马萨诸塞州的数据也暗示了这一点：最低严重程度的病例没有增加，这支持了识别边缘病例的理论；而增长的是那些能获得更多报销金额的最高严重程度病例。

医院表示，更高的账单部分反映了人口老龄化和病情加重，但也表示这种计费做法已成为必要。过去拒赔的情况较少。但州政府机构最近的一项分析发现，医疗服务提供者向马萨诸塞州商业健康保险公司提交的索赔中有五分之一被拒绝。

技术的使用正在帮助保险公司更积极地处理索赔。事实上，马萨诸塞州蓝十字蓝盾保险公司在10月份表示，将使用计算机算法来审查那些 routinely bill at the highest severity levels 的医生，并可能支付低于请求的金额。

“我很想说’我们是对的，他们是错的’，”麻省大学纪念医疗中心首席执行官迪克森说。”但在很多方面，我们都错了。他们在拒赔和医疗指令上花了更多钱并提出质疑。我们则在管理上花钱。我们都在同等程度上增加了医疗保健的行政开支。最终，患者并没有得到任何更好的东西。”