【编者按】老龄化，是每个社会都绕不开的沉重话题。我们热衷于讨论如何“活得好”，却常常对“如何离去”讳莫如深。在日本，老人们向往一种名为“Pin Pin Korori”的理想状态——精神抖擞地活到最后一刻，然后安然离世。这种将生命的质量贯彻始终的理念，在新加坡却显得有些陌生。作为一个即将步入“超老龄社会”的国家，我们是否做好了准备？本文深入探讨了辅助生活与临终选择这两个紧密相连的议题，指出完整的老年尊严，不仅关乎如何被照料，也关乎如何有选择地告别。这并非鼓励悲观，而是倡导一种直面生命的诚实与勇气。以下为全文：

新加坡：在日本，许多长者都津津乐道于“Pin Pin Korori”。它的意思是独立而充满活力地生活直到最后，然后迅速而平静地离世。这是一个简单而深刻的愿望：将“活得好”与“死得好”视为一个连续的轨迹。

这在新加坡却让人感到陌生，并非因为我们把这两件事分开讨论，而是因为我们主要只关注了其中一半。新加坡在活跃乐龄、预防保健和改善长期护理方面投入巨大。但我们却回避了老龄化的完整现实：人们希望如何度过最后的几十年，以及他们希望如何离开。

这与新加坡预计将在今年成为“超老龄”社会似乎并不合拍——届时超过五分之一的人口年龄在65岁或以上。

如果尊严在生命的每个阶段都至关重要，那么我们必须讨论辅助生活，同时——谨慎而深思熟虑地——讨论辅助死亡。

一项全面的辅助生活战略

新加坡尚未以真正实质性的方式接纳辅助生活。目前只有一些试点项目，例如被称为“社区关爱公寓”的特别设计建屋发展局组屋。

我们一直在大力推动原地养老。长者留在自己家中，通过家访或社区的乐龄护理中心和活跃乐龄中心获得支持。

但对于那些无法完全在家自理的老人，主流的居住护理模式仍然是疗养院。但这是机构化的、以医疗护理为中心的，并且供应有限。

辅助生活可以填补这两种选择之间的空白，让长者能够独立生活，同时能及时获得医疗保健、支持服务，以及至关重要的——社区社交生活。

最近，政府宣布“共享住宿乐龄护理服务”将很快作为主流选择推出。这是一项极好的举措，让长者可以共同居住并共享护理人员。

但似乎将交由私营公司管理和运营。作为一项沙盒计划，根据卫生部数据，五家公司总共服务了232名客户。

2023年，卫生部表示，约有10万名长者至少在一项日常活动中需要帮助。如果私营公司无法扩大规模以满足这一需求，政府有必要介入，特别是如果政府希望将疗养院重新定义为更广泛生态系统的一部分，而不是新加坡老年人“最终的归宿”。

一些较高收入的家庭，包括那些住在私宅的，可能会做出接近辅助生活的临时安排——雇佣女佣、聘请兼职护理人员，或为适应老龄化而改造房屋。但这些并不能替代专门建造的辅助生活社区。

例如，雇佣女佣的模式将重大责任置于单一护理者身上（通常没有受过医疗培训），并且无法提供有组织的辅助生活所能提供的社交和社区环境。随着家庭规模缩小和护理需求增加，这种模式可能显得脆弱。

即使较高收入者能负担得起此类安排，关键在于辅助生活不应主要依赖各个家庭拼凑私人解决方案。

相反，如果辅助生活要成为我们老龄化政策的支柱，新加坡可以考虑制定更清晰的监管框架、土地利用规划激励措施和综合护理标准，使专业管理的辅助生活社区——无论是公立还是私营——能够以有意义的规模运营。

舒缓疗护至关重要，但并非对所有人都足够

但如果我们关心人们如何度过晚年，那么我们也必须愿意讨论他们可能希望如何离世。

首先，这关乎舒缓疗护。新加坡在这一领域取得了值得称赞的进展，许多患者从舒缓医学和临终关怀支持中受益匪浅。

然而，即使是最强大的舒缓疗护体系也承认，有些患者会经历难治性痛苦——即身体、心理甚至存在层面的痛苦，尽管经过治疗努力仍无法完全缓解。

医学有其局限，而同情心要求我们承认这些局限，同时不贬低舒缓疗护的价值。对这些人而言，延长生命仅仅意味着延长痛苦。

这一现实意味着，任何关于老龄化直至舒缓疗护的坦诚对话，也必须触及辅助死亡。

医疗预后的不确定性

关于辅助死亡的一个主要担忧是医疗预后的不确定性。医生如何能确定患者何时会死亡？这种担忧是有道理的。

2023年英国一项涉及超过98,000名患者的研究发现，临床医生在预测即将死亡（2周内）和长期存活（超过1年）方面相当准确。然而，在估计患者可能存活“数周或数月”时，准确率下降到约32%。其他研究同样表明，舒缓疗护中对生存期的预测常常不准确。

这种不确定性恰恰是为什么现有的辅助死亡框架不依赖于单一的预后判断。相反，它们强调程序上的保障措施，例如重复评估、独立意见、冷静期和持续审查。

因此，问题不在于医生能否完美预测——他们不能——而在于能否设计出能够最小化错误和防止滥用的系统。

辅助死亡的政策真空

协助自杀和安乐死在新加坡仍然是非法的，公众对此的讨论也极少。

与此同时，观念已经转变——当今的长者重视自主权、自决权以及对生命终期选择的明确性。但对生命终期选择的讨论往往止步于“预先医疗指示”，这是一份拒绝“非常规维生治疗”的法律文件。

围绕辅助死亡的担忧是可以理解的：人们担心滑坡效应、对长者或残疾人的胁迫，以及与根深蒂固的宗教信仰冲突。在我们的多元社会中，必须认真对待这些问题。

声称“社会尚未准备好”并不能替代诚实辩论和参与的必要性。沉默并不能保护弱势群体，只会让家庭的痛苦关起门来承受。一个成熟的社会必须找到方法，在尊重宗教和道德信念的同时，认识到没有任何单一的道德框架可以代表所有人。

新加坡一直以在全球搜寻成功政策范例为荣。那些拥有健全辅助死亡框架的国家提供了数十年的数据，证据并未显示混乱或 unchecked 的扩张。

在俄勒冈州，超过25年来，辅助死亡始终占总死亡人数的不到1%，绝大多数患者都接受了临终关怀。在加拿大，尽管随着报告系统的成熟，数字有所增加，但辅助死亡仍只占死亡总数的一小部分，且所有案例都需接受强制性报告、审查和审计。在荷兰，独立审查委员会审查每一个案例，当保障措施被违反时，医生会受到制裁。

在这些司法管辖区，没有证据表明存在系统性针对弱势群体或削弱舒缓疗护的情况。相反，辅助死亡通常与强大的生命终期护理系统共存——并且常常强化后者。

新加坡的审慎路径

任何关于新加坡辅助死亡的讨论都必须少关注意识形态，多关注治理。如果社会选择探讨这个问题，谨慎、分阶段的方法至关重要。

这可以从公众咨询开始，并涵盖医学、法律、伦理、残疾人权益倡导和宗教团体的专家小组参与。同时应辅以对国际数据的透明审查。

下一步将是界定政策的狭窄范围，例如将资格限制在身患绝症、心智健全的成年人；要求强制性的舒缓疗护咨询；建立保障措施，如独立的医疗评估和冷静期；以及由国家审查机构进行集中监督。

然后是至关重要的评估和问责阶段。为了消除恐惧，必须有严格的报告制度、年度公开数据、独立审计，以及要求在延续或扩大政策前必须经过议会审查的日落条款。

这种方法并不预设结果。它只是承认，困难的问题值得进行有结构的、基于证据的考量。

完成连续统

尊严不应在濒死门槛前终止。如果说辅助生活代表了我们希望长者生活的方式，那么有严格保障的辅助死亡——可能是一些人希望离世的方式。

Pin Pin Korori 提醒我们，活得好与死得好并非分离的愿望。两者都是同一原则的表达：个体至关重要。

谈论死得好，并非放弃希望或同情。而是诚实地承认现实。

新加坡无需急于得出结论。但我们确实需要有勇气开启这场对话。

（作者 Dileep Nair 是斯里纳拉亚那传道会董事会主席、国家社会服务理事会理事，曾任新加坡外交官和公务员体系行政官。）